Πονοκέφαλος στα παιδιά (1)

Ο πονοκέφαλος (κεφαλαλγία) στα παιδιά είναι μια συχνή αιτία για αναζήτηση ιατρικής βοήθειας από  τους γονείς . Οι κεφαλαλγίες μπορεί να είναι αποτέλεσμα πολλών αιτίων, όπως γενετικής προδιάθεσης, τραύματος, ενδοκρανιακής μάζας, μεταβολικής ή αγγειακής νόσου ή παραρρινοκολπίτιδας.

Τελευταία αναγνωρίζεται σαν αιτία πονοκεφάλου στους εφήβους η μάσηση της τσίχλας. Η μηχανικής πίεση στην κροταφογναθική άρθρωση από την μάσηση της τσίχλας μπορεί να είναι μια υποδιαγνωσμένη αιτία παιδιατρικού πονοκεφάλου, ιδιαίτερα στις έφηβες. Η διακοπή της συνήθειας αυτής βελτιώνει την συχνότητα των πονοκεφάλων, ενώ η επανέναρξη της μάσησης της τσίχλα έχει ως αποτέλεσμα την επανεμφάνιση των συχνών πονοκεφάλων.

Οι πονοκέφαλοι έχουν σημαντική επίδραση στις ζωές των παιδιών και των εφήβων, με αποτέλεσμα απουσίες από το σχολείο, μειωμένες εξωσχολικές δραστηριότητες και φτωχή ακαδημαϊκή  επιτυχία.

Ταξινόμηση

Σύμφωνα με την Διεθνή Ένωση κεφαλαλγίας, οι πονοκέφαλοι  ομαδοποιούνται με βάση την αιτιολογία τους σε τρεις ομάδες, μια διάκριση πολύ σημαντική για την αντιμετώπιση τους. Οι τρεις κύριες ομάδες είναι:

1. Πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες: ημικρανία, τύπου τάσεως και αθροιστική κεφαλαλγία

Οι πιο συχνές πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες στα παιδιά είναι η ημικρανία και οι κεφαλαλγίες τύπου τάσεως. Οι κεφαλαλγίες αυτές μπορεί να είναι επεισοδιακές ή να υπάρχουν σε χρόνια, καθημερινή μορφή (15 ή περισσότερες ημέρες τον μήνα για 3 μήνες ή περισσότερους μήνες).

2. Δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες: σε σχέση με τραύμα στο κεφάλι ή στον αυχένα, αγγειακές ή μη αγγειακές παθήσεις, λοίμωξη ή ψυχιατρικές παθήσεις (στα μικρά παιδιά η συχνότητα των δευτεροπαθών πονοκεφάλων είναι μικρότερη από των ενηλίκων).
3. Κρανιακές νευραλγίες, κεντρικοί και πρωτοπαθείς πόνοι προσώπου και άλλες κεφαλαλγίες

Μια άλλη ταξινόμηση έχει σχέση με τον χρόνο. Έτσι ο πονοκέφαλος διακρίνεται σε

• Οξύς
• Οξύς επαναλαμβανόμενος
• Χρόνιος χωρίς εξέλιξη
• Χρόνιος με εξέλιξη

Αιτιολογία

Ο πονοκέφαλος οφείλεται σε ερεθισμό των νευρικών ινών ευαίσθητων στον πόνο που βρίσκονται στις μεγάλες αρτηρίες και φλέβες του εγκεφάλου, στο περιόστεο του κρανίου, στον μυ και το δέρμα του κρανίου, στον βλεννογόνο των παραρρινικών κόλπων, στην κροταφογναθική άρθρωση, στα δόντια και στα ούλα.

Επιδημιολογία

Ο επιπολασμός της ημικρανίας αυξάνεται σταθερά κατά την παιδική ηλικία, φτάνοντας στο ζενίθ στην εφηβεία. Ανάλογα με τα χρησιμοποιούμενα διαγνωστικά κριτήρια, ο επιπολασμός αυξάνεται από 3% στα προσχολικά χρόνια, σε 4% με 11% στα χρόνια του δημοτικού σχολείου και στη συνέχεια στα 8% με 23% κατά τη διάρκεια των χρόνων του λυκείου. Μέχρι την εφηβεία, το 60% όλων των παιδιών με ημικρανία είναι αγόρια. Στη συνέχεια, η σχέση αντιστρέφεται με τα κορίτσια να υπερτερούν και η σχέση να είναι κορίτσια/ αγόρια 3:1.

Η ημικρανία μπορεί να συμβεί και σε ηλικία λίγων μηνών. Η ημικρανία είναι πιο συχνή σε κατοίκους των πόλεων.

 Οι δευτεροπαθείς πονοκέφαλοι είναι οι πιο συχνοί στην ηλικία κάτω των 5 χρόνων.

Πρόγνωση

Η φυσική ιστορία και η πρόγνωση της ημικρανίας μπορεί να ακολουθήσει ένα από τα 4 κλινικά πρότυπα:

·       Κλινική ύφεση – Μερικά άτομα που πάσχουν από ημικρανία μπορεί να παραμείνουν χωρίς συμπτώματα για μεγάλες περιόδους.

·         Μερική κλινική ύφεση – τα επεισόδια ημικρανίας γίνονται λιγότερο σοβαρά με τον χρόνο.

·     Κλινική επιμονή – Η συχνότητα και η σοβαρότητα του πονοκέφαλου της ημικρανίας δεν βελτιώνεται, αλλά ούτε και χειροτερεύει.

·         Εξέλιξη – Η συχνότητα και η βαρύτητα των επεισοδίων ημικρανίας χειροτερεύει.

Οι γονείς και άρρωστοι πρέπει να γνωρίζουν ότι ο πονοκέφαλος της ημικρανίας, παρόλο που δεν είναι καθόλου ευχάριστος, δεν είναι απειλητικός για την ζωή του παιδιού. Σε μερικούς ασθενείς η ημικρανία υποχωρεί αυτόματα στη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Από την άλλη μεριά όμως, η ημικρανία είναι μια κατάσταση που θα διαρκέσει σε όλη τη ζωή του ατόμου και μπορεί να εμφανιστεί ξανά κάποια στιγμή στη διάρκεια της ζωής, ειδικά σε καταστάσεις με αυξημένο άγχος, όπως στην εφηβεία, στον γάμο ή σε αλλαγή δουλειάς.

Επίδραση του πονοκεφάλου στις καθημερινές δραστηριότητες και παραγωγικότητα

Ο πονοκέφαλος μπορεί να οδηγήσει σε ψυχολογική διαταραχή και σε μείωση της ποιότητας της ζωής, ειδικά σε άτομα που παρουσιάζουν χρόνια ημικρανία. Τα παιδιά που υποφέρουν από ημικρανίες χρησιμοποιούν περισσότερα φάρμακα, αναζητούν πιο συχνά ιατρική βοήθεια και απουσιάζουν περισσότερο από το σχολείο, σε σχέση με τα παιδιά που δεν υποφέρουν από πονοκεφάλους ή ακόμη και από παιδιά που υποφέρουν από πονοκεφάλους τύπου τάσης.

Ημικρανία                                                                                            

Οι πονοκέφαλοι από ημικρανία είναι οι πιο συχνές πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες της παιδικής ηλικίας. Η ημικρανία μπορεί να διαιρεθεί σε δύο ομάδες: ημικρανία με αύρα και ημικρανία χωρίς αύρα.

Ο πονοκέφαλος της ημικρανίας στα παιδιά είναι συχνά αμφοτερόπλευρος, ενώ η ακριβής εντόπιση του είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Η διάρκεια του επεισοδίου συνήθως είναι μικρότερης διάρκειας στα παιδιά από ότι είναι στους ενήλικες. Αύρα παρατηρείται στο 14 – 30% των παιδιών με ημικρανία.

Παραλλαγές ημικρανίας είναι πονοκέφαλοι που συνοδεύονται ή εκδηλώνονται με παροδικά νευρολογικά συμπτώματα. Τα συμπτώματα αυτά μπορούν να εκδηλωθούν πριν, στη διάρκεια ή μετά τον πονοκέφαλο. Σε μερικές περιπτώσεις, ο πονοκέφαλος μπορεί να είναι ήπιος ή να μην υπάρχει.

Γενετική προδιάθεση

Η ημικρανία μπορεί να έχει γενετική προδιάθεση. Σχεδόν 70% των παιδιατρικών ασθενών με ημικρανία έχουν οικογενειακό ιστορικό ημικρανίας.

Στα παιδιά με το σύνδρομο των κυκλικών εμετών φαίνεται ότι υπάρχει μια γενετική προδιάθεση για ανάπτυξη ημικρανίας. Οι μητέρες και οι γιαγιάδες των παιδιών που πάσχουν από το σύνδρομο των κυκλικών εμετών  έχουν ημικρανία σε διπλάσιο ποσοστό από ότι ο γενικός πληθυσμός.

Ο πονοκέφαλος της ημικρανίας

Τα συμπτώματα ποικίλουν αναλόγως με τον τύπο της ημικρανίας που έχει ο άρρωστος. Πολλά παιδιά με ημικρανία έχουν προηγούμενο ιστορικό με ναυτία ταξιδιού, παροξυσμική ζάλη ή ίλιγγο.

Πολλά παιδιά με ημικρανία θα έχουν κάποιου τύπου πρόδρομων συμπτωμάτων πριν από την έναρξη του πονοκεφάλου. Μερικά από αυτά τα πρόδρομα συμπτώματα είναι ευερεθιστότητα, κούραση και αλλαγές στην έκφραση του προσώπου. Η αναγνώριση των πρόδρομων αυτών συμπτωμάτων μπορεί να βοηθήσει στην έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής.

Σε μια μελέτη των Gelfand et al βρέθηκε ότι όταν η μητέρα είχε ιστορικό ημικρανίας, το παιδί είχε 2,6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξει κολικούς. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ημικρανία ίσως εκδηλώνεται ενωρίς σαν κολικοί.

Ποιοι παράγοντες πυροδοτούν την ημικρανία;

Παράγοντες που μπορεί να προκαλούν την έναρξη του πονοκεφάλου της ημικρανίας είναι:

·         Στρες/ Άγχος

·         Έμμηνος ρύση και χρήση αντισυλληπτικών από το στόμα στις γυναίκες

·         Φυσική άσκηση/ κούραση

·         Έλλειψη ύπνου (η άπνοια στον ύπνο μπορεί επίσης να είναι πρωταρχική αιτία πονοκεφάλου)

·         Εκτυφλωτικό φως

·         Πείνα

·         Τροφές/αναψυκτικά με νιτρικά, γλουταμινικό, καφεΐνη, τυραμίνη, αλάτι

·         Διαθλαστική πάθηση των ματιών

·         Κρύες τροφές

·         Μεγάλο υψόμετρο

·         Φάρμακα, όπως η νιτρογλυκερίνη, η ινδομεθακίνη και η υδραλαζίνη

·         Χημικά, όπως τυραμίνη στο τυρί, σοκολάτα, ξηροί καρποί, γλουταμινικό νάτριο

·         Επιληψία – τα παιδιά με επιληψία έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν ημικρανία

Ημικρανία με αύρα

Αύρα είναι η ξαφνική και αυτοπεριοριζόμενη νευρολογική δυσλειτουργία που γενικώς διαρκεί λίγα λεπτά και εκδηλώνεται ακριβώς πριν από την έναρξη του οξέως πονοκεφάλου.

Η αύρα μπορεί να περιλαμβάνει:

Οπτικά συμπτώματα : Σκοτώματα, φωταψίες που μοιάζουν με αστέρια, μυγάκια, ευθείες ή διακεκομμένες γραμμές, χρώματα, ψευδαισθήσεις των σχημάτων.

Αισθητηριακά συμπτώματα : Παραισθησίες

Κινητικά συμπτώματα: Πάρεση ή ημιπληγία

Διαταραχές της γλώσσας και ομιλίας: Δυσαρθρία, αφασία

Άλλα γνωστικά συμπτώματα: Σύγχυση ή αμνησία

Ημικρανία χωρίς αύρα

Για να αναγνωρισθεί η ημικρανία με αύρα πρέπει να υπάρχουν 5 ξεχωριστά επεισόδια που να εκπληρούν τα κριτήρια του παρακάτω πίνακα:

Διαγνωστικά κριτήρια για την παιδιατρική ημικρανία χωρίς αύρα

A.      Τουλάχιστον πέντε επεισόδια που πληρούν τα παρακάτω κριτήρια B.       Οι κρίσεις του πονοκέφαλου διαρκούν 1 με 72 ώρες Γ .       Ο πονοκέφαλος έχει τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: 1.                 Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη εντόπιση,ή προσθιο-μετωπιαία (όχι ινιακή) 2.                  Σφύζουσα ποιότητα 3.                  Μέτρια ή σοβαρή ένταση πόνου 4.         Επιδείνωση που προκαλείται ή προκαλεί αποφυγή της συνήθους φυσικής δραστηριότητας (π.χ. περπάτημα, ανέβασμα σκαλοπατιών) Δ.      Κατά τη διάρκεια του πονοκέφαλου τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: 1.                  Ναυτία ή έμετος 2.       Φωτοφοβία και φωνοφοβία, τα οποία μπορεί να υποδεικνύονται από τη συμπεριφορά του παιδιού E.       Δεν αποδίδονται σε άλλη διαταραχή

Αυτή είναι η πιο συχνή μορφή της ημικρανίας στα παιδιά και τους εφήβους (60%-85% των περιπτώσεων).

Το βασικό χαρακτηριστικό της ημικρανίας χωρίς αύρα στα παιδιά είναι επεισόδια έντονου πονοκέφαλου που προκαλεί αναπηρία, η οποία διαχωρίζεται από μεσοδιαστήματα ελεύθερα συμπτωμάτων.

Πονοκέφαλοι τύπου τάσης

Οι πονοκέφαλοι αυτοί είναι καλοήθεις. Εκδηλώνονται σαν αίσθηση ζώνης γύρω από το κεφάλι και μπορεί να συνοδεύονται με πόνο στον αυχένα ή στον ώμο. Χειροτερεύουν καθώς προχωρά η ημέρα και μπορεί να διαρκούν για ημέρες. Οι πονοκέφαλοι αυτοί μπορεί να συνδέονται με γεγονότα πίεσης και άγχους στο σπίτι ή στο σχολείο και μπορεί να είναι παροδικοί και να περνάνε με τον ύπνο.

Οι αιτίες των πονοκεφάλων τύπου τάσης δεν γίνονται εύκολα κατανοητοί. Υπάρχει ένας συνδυασμός από μυϊκούς παράγοντες, παθολογικούς μηχανισμούς αντίληψης του πόνου και κεντρικές συναισθηματικές ανωμαλίες.

Η διάκριση τους από την ημικρανία είναι συχνά δύσκολο να γίνει.

Χαρακτηριστικά που διαφοροποιούν τους πονοκεφάλους τάσης είναι:

·         Συμβαίνουν στη διάρκεια προφανούς κατάστασης στρες

·         Περιλαμβάνουν τον αυχένα και την ινιακή περιοχή του κεφαλιού

·         Συνεχής πόνος

·         Δεν συνοδεύονται από ναυτία, εμετούς ή κοιλιακό πόνο

·         Λιγότερο πιθανό να υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ημικρανίας

Αθροιστικοί πονοκέφαλοι

Οι πονοκέφαλοι συμβαίνουν κατά ομάδες. Ο πόνος εντοπίζεται στην μια πλευρά του κεφαλιού. Συνυπάρχουν ρινική καταρροή, συμφόρηση μύτης και υδαρής έκκριση από το μάτι που είναι και κόκκινο στην ίδια πλευρά του κεφαλιού με αυτή του πονοκέφαλου. Οι αθροιστικοί πονοκέφαλοι συχνά ξυπνάνε το άρρωστο από τον ύπνο και πιο συχνά συμβαίνουν σε άνδρες μέσης ηλικίας. Στα παιδιά είναι σπάνιοι.

Οξύς πονοκέφαλος

Ο οξύς πονοκέφαλος ορίζεται αυτός που έχει πρόσφατη έναρξη χωρίς να υπάρχει ιστορικό παρόμοιων επεισοδίων. Είναι πολύ σημαντικό να καθορισθεί εάν υπάρχουν συνοδά νευρολογικά συμπτώματα. Η διαφορική διάγνωση του οξέως πονοκεφάλου περιλαμβάνει την συστηματική λοίμωξη, το τραύμα, την λοίμωξη στο κεντρικό νευρικό σύστημα και το πρώτο επεισόδιο ημικρανίας.

Παρόμοια επεισόδια πονοκεφάλου που επαναλαμβάνονται αρκετές φορές τον μήνα με ενδιάμεσα διαστήματα ελεύθερα συμπτωμάτων ταξινομούνται ως οξείς επαναλαμβανόμενοι πονοκέφαλοι (συνήθως ημικρανία).

Χρόνιος πονοκέφαλος

Χωρίς εξέλιξη

Οι χρόνιοι μη εξελικτικοί πονοκέφαλοι διαφέρουν από τους οξείς πονοκεφάλους από την μεγαλύτερη συχνότητα τους και την επιμονή τους για χρόνια, χωρίς συνοδά νευρολογικά συμπτώματα ή αλλαγή στη βαρύτητα του πονοκεφάλου. Μπορεί να έχουν συναισθηματικά στοιχεία ή στοιχεία συμπεριφοράς. Συχνός τύπος πονοκεφάλου αυτής της κατηγορίας είναι ο πονοκέφαλος τάσης, αλλά και η ημικρανία με ή χωρίς αύρα μπορεί να παρουσιασθεί με αυτόν τον τρόπο.

Ο χρόνιος καθημερινός πονοκέφαλος περιγράφηκε πρώτα στους ενήλικες. Σύντομα έγινε γνωστό ότι παρόλο που οι άρρωστοι είχαν τον ίδιο αριθμό πονοκεφάλων, τα χαρακτηριστικά τους ήταν ένα συνεχές μεταξύ ημικρανίας και κεφαλαλγίας τάσης. Ένα ίδιο μοτίβο έχει αναγνωρισθεί και στα παιδιά.

  Με εξέλιξη

Οι χρόνιοι πονοκέφαλοι με εξέλιξη συμβαίνουν τουλάχιστον αρκετές φορές την εβδομάδα, όμως σε αντίθεση με αυτούς χωρίς εξέλιξη, οι πονοκέφαλοι αυτοί αυξάνουν με τον χρόνο σε συχνότητα και σε βαρύτητα. Πρέπει να αποκλεισθεί η πιθανότητα οι πονοκέφαλοι αυτοί να είναι δευτεροπαθείς από μια δομική αιτιολογία.

Ιστορικό

Το ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει

·         Την έναρξη του πονοκεφάλου, την διάρκεια και την ένταση

·         Τα συνοδά συμπτώματα

·         Οικογενειακό ιστορικό ημικρανίας

·         Ιστορικό φαρμακευτικής θεραπείας

·         Παράγοντες που μπορεί να προκαλούν τον πονοκέφαλο (πιο συχνά στην ημικρανία)

Πότε πρέπει να ανησυχούμε και πρέπει να γίνεται εργαστηριακός έλεγχος;

Παρόλο που ένα μικρό ποσοστό των πονοκεφάλων των παιδιών οφείλονται σε σοβαρή υποκείμενη αιτιολογία, η πρώιμη διάγνωση τους είναι πολύ σημαντική για την αντιμετώπιση τους. Οι πονοκέφαλοι αυτοί οφείλονται σε όγκους, σε φλεγμονή (μηνιγγίτιδα) ή σε αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση.

Δεν υπάρχει κάποιο μοναδικό σημείο ή σύμπτωμα που να δείχνει ότι η αιτιολογία του πονοκεφάλου είναι κάποιο δομικό πρόβλημα. Παρόλα αυτά, αρκετά σημεία και συμπτώματα χρειάζονται επιπλέον έλεγχο. Οι πονοκέφαλοι που οφείλονται σε αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση μπορεί να επιδεινώνονται στο πρωί και να βελτιώνονται καθώς η ημέρα προχωρά ή μπορεί να χειροτερεύουν με το φτάρνισμα, το βήχα ή την ένταση. Πονοκέφαλοι που εντοπίζονται συνεχώς στην ινιακή περιοχή (πίσω μέρος του κεφαλιού) χρειάζονται προσοχή.

Η επιδείνωση της βαρύτητας και της συχνότητας ενός πονοκεφάλου (ειδικά με γρήγορη εξέλιξη) μπορεί να υπονοεί κάποια παθολογική ενδοκρανιακή επεξεργασία, όπως και κάποια σημαντική αλλαγή σε σύνδρομο κεφαλαλγίας που έχει ήδη διαγνωσθεί. Η αποτυχία μια επαρκούς θεραπευτικής προσέγγισης  για πονοκέφαλο μπορεί να υπονοεί μια λανθασμένη διάγνωση.

Εργαστηριακός έλεγχος

Στην περίπτωση που ένα παιδί έχει τα τυπικά επεισόδια πονοκεφάλου της ημικρανίας ή της κεφαλαλγίας τάσης το μόνο που χρειάζεται για την διάγνωση είναι το καλό ιστορικό και η φυσική εξέταση. Ο εργαστηριακός έλεγχος, ακτινολογικός ή εγκεφαλογράφημα, δεν χρειάζεται για να τεθεί η διάγνωση, όμως μπορεί να βοηθήσει στον αποκλεισμό άλλων αιτίων πονοκεφάλου, ιδιαίτερα αν τα επεισόδια δεν είναι τυπικά.

Παρόλο που ο ακτινολογικός έλεγχος δεν χρειάζεται για κάθε παιδί που παραπονείται για πονοκέφαλο, πρέπει να γίνεται όταν οι γονείς έχουν οποιαδήποτε υποψία ότι πονοκέφαλος του παιδιού τους μπορεί να έχει δομική αιτιολογία.

Αν ο άρρωστος έχει πονοκεφάλους για πολύ μεγάλο διάστημα (μήνες έως χρόνια) και η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική, η πιθανότητα να έχει κάποια σοβαρή ενδοκρανιακή παθολογία είναι ελάχιστη και συνεπώς ο ακτινολογικός έλεγχος δεν πρέπει να γίνεται.

Ο εργαστηριακός έλεγχος που πρέπει να γίνεται εξαρτάται από τον τύπο του πονοκεφάλου και την υποκείμενη παθολογία του αρρώστου.

·    Μέτρηση επιπέδων του φαρμάκου για την επιληψία, σε άρρωστο με γνωστό ιστορικό επιληψίας

·         Αντιπηκτικός έλεγχος σε τραύμα του κεφαλιού ή σε ενδοκρανιακή αιμορραγία

·         Οσφυονωτιαία παρακέντηση, σε υποψία λοίμωξης ή σε υπαραχνοειδή αιμορραγία

·        Αξονική ή Μαγνητική τομογραφία σε υποψία ενδοκρανιακής μάζας, σε τραύμα κρανίου, σε ενδοκρανιακή αιμορραγία