Πονοκέφαλος στα παιδιά (4)

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η θεραπεία του δευτεροπαθούς πονοκεφάλου εστιάζεται στην αντιμετώπιση της ειδικής αιτίας, παράλληλα με συμπτωματική θεραπεία (παυσίπονα) μέχρι να εξαλειφθεί η αιτία.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς πονοκεφάλου περιλαμβάνει την προληπτική  (προφυλακτική) και την συμπτωματική θεραπεία.

Οι άμεσοι στόχοι της θεραπείας για την ημικρανία και της κεφαλαλγία τάσης είναι η ανακούφιση του πόνου, η εξάλειψη της ναυτίας και η εγκατάσταση καλού ύπνου.

Οι μακροχρόνιοι στόχοι είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής του αρρώστου μειώνοντας τη συχνότητα και της βαρύτητα των επεισοδίων του πονοκεφάλου.

Για την επίτευξη των στόχων αυτών χρησιμοποιείται φαρμακευτική και μη φαρμακολογική θεραπεία.

Η μη φαρμακολογική θεραπεία της ημικρανίας και της κεφαλαλγίας τάσης περιλαμβάνει την λήψη όλων εκείνων των μέτρων που θα βοηθήσουν τον άρρωστο να μειώσει τις κρίσεις χωρίς να χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή ή σαν επιπρόσθετη αγωγή:

·         Απομάκρυνση των παραγόντων που προκαλούν την κρίση

·        Αλλαγές στο τρόπο ζωής (διαχείριση του άγχους, υγιεινή του ύπνου, άσκηση και διαιτητικές τροποποιήσεις)

·         Ανακούφιση από το στρες

Φαρμακευτική θεραπεία

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει την επείγουσα ή συμπτωματική θεραπεία για την άμεση ανακούφιση του αρρώστου και την προφυλακτική θεραπευτική αγωγή με σκοπό την μείωση των επεισοδίων πονοκεφάλου.

1. Συμπτωματική θεραπεία

Ανεξάρτητα από την επείγουσα αντιμετώπιση που θα επιλεχθεί, υπάρχουν ορισμένες βασικές κατευθυντήριες οδηγίες, όσον αφορά τη χρήση της επείγουσας θεραπείας, οι οποίες θα πρέπει να συμπεριληφθούν ως μέρος της εκπαιδευτικής διαδικασίας του ασθενού.

1.      Λάβετε το φάρμακο όσο νωρίτερα γίνεται, όταν ξεκινά η κεφαλαλγία (μέσα σε 20-30 λεπτά).

2.      Λάβετε την κατάλληλη δόση, μην υποβιβάζετε την κεφαλαλγία.

3.      Έχετε το φάρμακο διαθέσιμο στην τοποθεσία όπου ο ασθενής συνήθως εκδηλώνει την κεφαλαλγία του (π.χ. σχολείο) και συμπληρώστε τις σχολικές φόρμες φαρμάκων.

4.      Αποφύγετε την κατάχρηση των αναλγητικών (περισσότερες από τρεις δόσεις αναλγητικού ανά εβδομάδα).

 Τα φάρμακα που θα χρησιμοποιηθούν στην θεραπευτική αντιμετώπιση της ημικρανίας και της κεφαλαλγίας τάσης πρέπει να επιλεγούν προσεκτικά ανάλογα :

·         Με τον τύπο του πονοκεφάλου

·         Την συχνότητα

·         Τα συνοδά συμπτώματα (εμετός)

·         Το είδος των ανεπιθύμητων ενεργειών

·         Την ύπαρξη άλλης παθολογικής κατάστασης (πχ, κατάθλιψη)

·    Το φάρμακο πρέπει να είναι το πιο δραστικό και να καταπολεμά όλα τα συμπτώματα, παράλληλα με τον πονοκέφαλο.

Γενικά τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι :

o       Τριπτάνες (sumatriptan, almotriptan, rizatriptan)

o       Isometheptene and ergotamines

o       Ναρκωτικά κη μη ναρκωτικά αναλγητικά (παρακεταμόλη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη)

o       Ηρεμιστικά

o       Αντιεμετικά

·         Πρέπει να γίνεται προσπάθεια για όσο το δυνατόν λιγότερη χρήση των φαρμάκων, ιδιαίτερα των ναρκωτικών

·      Η θεραπεία πρέπει να ελέγχεται από τους γονείς, γιατί αν αφεθεί στο παιδί μπορεί να οδηγήσει σε πονοκέφαλο από υπέρ – χρήση.

1.  Δόση παρακεταμόλης (Depon, Panadol)

·         <12 χρόνων: 10-15 mg/Kg ΒΣ κάθε 6 – 8 ώρες. Συνολική δόση: Όχι πάνω από 2,6 g/ημέρα (5 δόσεις/24 ώρες).

·         >12 χρόνων: 40 - 60 mg/Kg/ημέρα διαιρεμένα κάθε 6 ώρες. Όχι πάνω από 3,75 g/ημέρα (5 δόσεις/24 ωρες)

2.   Δόση ιβουπροφένης (Algofren, Nurofen)

·         10 mg/Kg ανά δόση κάθε 6 – 8 ώρες

3.   Δόση rizatriptan (Maxalt)

Οξεία κρίση ημικρανίας με ή χωρίς αύρα

·         <6 χρόνων: Η ασφάλεια και η δραστικότητα δεν έχουν καθορισθεί

·         6-17 χρόνων (<40 kg): 5 mg από το στόμα μια φορά το 24ωρο

·         6-17 χρόνων (40 kg ή περισσότερο): 10 mg από το στόμα μια φορά το 24ωρο

2. Αντιμετώπιση κρίσης ημικρανίας και πονοκεφάλου τάσης

·         Χορήγηση αναλγητικού και αντιεμετικού φαρμάκου (αν χρειάζεται)

·         Απομάκρυνση και χαλάρωση σε ήσυχο και σκοτεινό περιβάλλον

·         Ύπνος

·         Ενυδάτωση

3. Προφυλακτική θεραπεία

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την προφύλαξη από τις κρίσεις ημικρανίας και της κεφαλαλγίας τάσης περιλαμβάνουν:

·                 Βήτα αναστολείς (προπανολόνη, ναδολόλη)

·                 Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (αμιτρυπτιλλίνη) και η κρυπτοεπταδίνη

·                 Αντιεπιληπτικά ( τοπαμιράτη, βαλπροϊκό οξύ)

·                 Αναστολείς διαύλου του ασβεστίου

Η απόφαση για χορήγηση προφυλακτικής θεραπείας βασίζεται στην συχνότητα και στην βαρύτητα των πονοκεφάλων. Όταν οι πονοκέφαλοι είναι αρκετά συχνοί που επεμβαίνουν στην καθημερινή ζωή του αρρώστου πρέπει να χορηγηθεί προφυλακτική αγωγή.

Η δράση της προφυλακτικής αγωγής δεν είναι άμεση, συχνά χρειάζεται διάστημα 6-8 εβδομάδων πριν το αποτέλεσμα να γίνει ορατό.

Επειδή μπορεί να υπάρχει αυτόματη υποχώρηση της ημικρανίας, για τον λόγο αυτό κάθε 6 – 12  μήνες πρέπει να γίνεται επανεκτίμηση της προφυλακτικής αγωγής.

Μη φαρμακολογική θεραπεία

1. Απομάκρυνση των παραγόντων που προκαλούν τις κρίσεις

2. Αλλαγές στον τρόπο ζωής

Ουσιώδεις παράγοντες στην αντιμετώπιση της οξείας ημικρανίας και της κεφαλαλγίας τάσης είναι:

·       Εγκατάσταση καλών συνηθειών ύπνου – σταθερή ώρα που πηγαίνει για ύπνο, επαρκής χρόνος ύπνου

·         Σχεδιασμός των γευμάτων σε τακτά χρονικά διαστήματα

·         Ξεκούραση

·         Τακτική άσκηση

·         Επαρκή ενυδάτωση

·         Μετρίαση της κατανάλωσης καφεΐνης

·         Ο ρόλος της δίαιτας παραμένει σημείο αντιπαράθεσης. Περίπου μεταξύ 7% και 44% των ασθενών αναφέρουν ότι ένα συγκεκριμένο τρόφιμο ή ποτό μπορεί να προηγηθεί του επεισοδίου της ημικρανίας. 

·         Στα παιδιά οι βασικοί διαιτητικοί, εκλυτικοί παράγοντες είναι:

o     Το τυρί, η σοκολάτα και τα εσπεριδοειδή. Ωστόσο, δεν συστήνεται ο ολοκληρωτικός αποκλεισμός από τη δίαιτα μιας λίστας τροφών.

o       Μια πιο λογική προσέγγιση είναι να εξετάσουμε τη λίστα των τροφίμων που θεωρούνται ότι συνδέονται με την ημικρανία και να ενθαρρύνουμε τον ασθενή να κρατάει ένα ημερολόγιο πονοκεφάλων, ώστε να εξακριβώσουμε εάν υπάρχει χρονική συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης ενός ή περισσοτέρων από αυτά τα τρόφιμα και την ανάπτυξη πονοκέφαλου. Αν ένας συνδετικός κρίκος ανακαλυφθεί, η κοινή λογική επιβάλλει την αποφυγή της ένοχης τροφής.

3. Ανακούφιση από το στρες

Οι άρρωστοι που παρουσιάζουν πονοκεφάλους από τάση πρέπει να κάνουν μια προσπάθεια να ελαττώσουν το στρες και μπορεί να ωφεληθούν από τις θεραπείες συμπεριφοράς/χαλάρωσης. Ψυχοθεραπεία ενδείκνυται για κάθε άρρωστο με έντονο στρες.

Η τακτική άσκηση μπορεί επίσης να μειώσει το στρες και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στους πονοκεφάλους από τάση.

Πηγές

1. Ημικρανία και Άλλες Πρωτοπαθείς Κεφαλαλγίες

Συγγραφείς: Randolpf W. Evans

Έτος Έκδοσης: 2010

2. Pediatric Headache 

Author: J Ivan Lopez, MD, FAAN, FAHS; Chief Editor: Amy Kao, MD  

Medscape.com

Πονοκέφαλος στα παιδιά (3)

Δευτεροπαθείς πονοκέφαλοι

Πονοκέφαλος από παραρρινοκολπίτιδα

Ο πονοκέφαλος μπορεί να οφείλεται σε παραρρινοκολπίτιδα. Συνήθως υπάρχει ιστορικό επίμονων συμπτωμάτων λοίμωξης από το ανώτερο αναπνευστικό με διάρκεια πάνω από 10 ημέρες. Τα συμπτώματα είναι πυώδης έκκριση από την μύτη, ρινική συμφόρηση και βήχας. Πυρετός μπορεί να υπάρχει.

Περίπου 15% των παιδιών με παραρρινοκολπίτιδα παρουσιάζουν επαναλαμβανόμενους πονοκεφάλους. Οι άρρωστοι αυτοί παραπονούνται για πονοκέφαλο που σφύζει και επιδεινώνεται το πρωί ή συμβαίνει την ίδια ώρα κάθε ημέρα. Ο πόνος μπορεί να ποικίλει με τις αλλαγές της θέσης του κεφαλιού.

Στην ηθμοειδίτιδα ο πόνος αναφέρεται πίσω από το αντίστοιχο μάτι. Στην μετωπιαία κολπίτιδα, ο πόνος συμβαίνει πάνω από τον έσω κανθό και των δύο ματιών.

Πονοκέφαλος που έχει σχέση με τραύμα στο κεφάλι

Πονοκέφαλοι συχνά ακολουθούν μετά από ένα κλειστό τραύμα στο κεφάλι. Ο πονοκέφαλος μπορεί να εμφανισθεί αμέσως (οξύς) ή να υπάρχει για μήνες μετά το αρχικό τραύμα. Στην οξεία φάση, ο άρρωστος μπορεί να παραπονείται για πονοκέφαλο αμέσως μετά τον τραυματισμό, που μπορεί να επιδεινωθεί και μπορεί να συνοδεύεται από εμετούς, λήθαργο ή σπασμούς. Αυτά μπορεί να είναι τα πρώιμα συμπτώματα της εγκεφαλικής αιμορραγίας.

Στις χρόνιες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχουν για μήνες μετά τον αρχικό τραυματισμό πονοκέφαλος, ζάλη, ανωμαλίες στον ύπνο και αλλαγές στην προσωπικότητα. Ο πονοκέφαλος είναι το κύριο χαρακτηριστικό του συνδρόμου μετά από διάσειση.

Πονοκέφαλος που έχει σχέση με ενδοκρανιακή μάζα

Η διάκριση του πονοκεφάλου που οφείλεται σε ενδοκρανιακές μάζες από εξωκρανιακές μάζες μπορεί να είναι δύσκολη. Οι άρρωστοι με ενδοκρανιακές μάζες μπορεί να παραπονούνται για πόνο που εντοπίζεται στην περιοχή της μάζας. Όμως, ο πονοκέφαλος μπορεί να είναι γενικευμένος, αν υπάρχει διάχυτη αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης.

Από το ιστορικό, τα χαρακτηριστικά μιας ενδοκράνιας μάζας μπορεί να είναι τα παρακάτω:

·         Έντονος πονοκέφαλος στην ινιακή περιοχή του κεφαλιού

·         Επιδείνωση του πονοκεφάλου με το φτάρνισμα, τον βήχα, χειρισμό Valsalva ή με την αλλαγή της θέσης του κεφαλιού

·         Πόνος είναι χειρότερος το πρωί ή ξυπνάει τον άρρωστο στον ύπνο του

·         Ρουκετοειδής εμετός χωρίς ναυτία

·         Εστιακοί σπασμοί

Καλοήθης ενδοκράνια υπέρταση

Η καλοήθης ενδοκράνια υπέρταση προκαλεί πονοκεφάλους όμοιους με αυτούς που υπάρχουν σε καταστάσεις με αυξημένη ενδοκράνια πίεση. Επιπρόσθετα οι άρρωστοι αυτοί μπορεί να έχουν και προβλήματα με την όραση (πχ, διπλωπία) ή ανωμαλίες στην βάδιση (πχ, αταξία).

Ερεθισμός των μηνίγγων

Ο ερεθισμός των μηνίγγων που οφείλεται σε φλεγμονή, λοίμωξη ή αιμορραγία (πχ, κακοήθη υπέρταση, αγγειακές βλάβες) έχει σαν αποτέλεσμα την οξεία έναρξη διάχυτου, έντονου  πονοκεφάλου. Μπορεί να υπάρχει πόνος στον αυχένα ή δυσκαμψία και μεταβολή του επιπέδου συνείδησης.

Πονοκέφαλος από κατάχρηση φαρμάκων

Η χρόνια χρήση φαρμάκων για την θεραπεία των πονοκεφάλων, όπως αναλγητικών ή τριπτανών μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα τον πονοκέφαλο από κατάχρηση των φαρμάκων. Ορίζεται έτσι η ανάπτυξη ενός διαφορετικού τύπου πονοκεφάλου ή η επιδείνωση της ημικρανίας ή της κεφαλαλγίας τάσης που έχει σαν αποτέλεσμα χρόνιους καθημερινούς πονοκεφάλους. Αναπτύσσεται μετά από χρήση αναλγητικών ή τριπτανών  για περισσότερο από 10 ημέρες τον μήνα ή μετά την χρήση των μη συνταγογραφούμενων αναλγητικών για περισσότερο από 15 ημέρες ανά μήνα για 3 μήνες.

Πονοκέφαλος στα παιδιά (2)

Παραλλαγές ημικρανίας

Είναι κεφαλαλγίες που συνοδεύονται ή εκδηλώνονται με παροδικά νευρολογικά συμπτώματα. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να συμβούν αμέσως πριν, στη διάρκεια ή μετά τον πονοκέφαλο. Σε μερικές περιπτώσεις, ο πονοκέφαλος μπορεί να είναι ήπιος ή να μην υπάρχει.

Η ημιπληγική ημικρανία και η ημικρανία βασικής αρτηρίας είναι τυπικά παραδείγματα της ημικρανίας με αύρα.

Η ημιπληγική ημικρανία, ενώ δεν συμβαίνει συχνά, παρατηρείται πιο συχνά στα παιδιά από ότι στους ενήλικες. Ο τύπος αυτός του πονοκεφάλου χαρακτηρίζεται από απότομη έναρξη της ημιπάρεσης, που συνήθως ακολουθείται από πονοκέφαλο. Η ημιαναισθησία μπορεί επίσης να προηγείται από τον πονοκέφαλο.

Η ημικρανία της βασικής αρτηρίας είναι πιο συχνή στα κορίτσια. Aποτελεί το 3% με 19% της ημικρανίας της παιδικής ηλικίας και η μέση ηλικία έναρξης είναι τα 7 έτη. Οι κρίσεις χαρακτηρίζονται από επεισόδια ζάλης, ιλίγγου, οπτικών αλλοιώσεων, αταξίας ή διπλωπίας, καθώς η αύρα ακολουθείται από τη φάση έντονου πονοκεφάλου, που εντοπίζεται στην ινιακή χώρα, ενώ συνοδεύεται από εμετούς.

Διαγνωστικά κριτήρια για ημικρανία τύπου βασικής αρτηρίας

A.      Πληροί τα κριτήρια για ημικρανία με αύρα B.       Συνοδεύεται από δύο ή περισσότερα από τους ακόλουθους τύπους συμπτωμάτων: 1.                  Δυσαρθρία 2.                  Ίλιγγος 3.                  Εμβοές 4.                  Υπακουσία 5.                  Διπλωπία 6.                  Οπτικά φαινόμενα στα κροταφικά και ρινικά πεδία και των δυο ματιών 7.                  Αταξία 8.                  Μειωμένο επίπεδο συνείδησης 9.                  Μειωμένη ακοή 10.              Διπλωπία 11.              Ταυτόχρονες ετερόπλευρες παραισθησίες Γ .       Τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: 1.        Τουλάχιστον ένα σύμπτωμα αύρας, το οποίο αναπτύσσεται σταδιακά σε περισσότερο από 5 λεπτά και διαφορετικά συμπτώματα αύρας τα οποία συμβαίνουν διαδοχικά σε περισσότερο από 5 λεπτά. 2.                  Κάθε σύμπτωμα αύρας διαρκεί περισσότερο από 5 λεπτά και λιγότερο από 60 λεπτά Δ .      Κριτήρια τα οποία πληρούν κεφαλαλγία: η ημικρανία χωρίς αύρα ξεκινά κατά τη διάρκεια της αύρας ή ακολουθεί την αύρα μέσα σε 60 λεπτά

Το σύνδρομο “η Αλίκη στη χώρα των θαυμάτων” χαρακτηρίζεται από παραμόρφωση της όρασης, του χώρου και του χρόνου. Οι άρρωστοι μπορεί να έχουν μικροψία (τα αντικείμενα φαίνονται μικρότερα από ότι πράγματι είναι) και μεταμορφοψία (τα αντικείμενα εμφανίζονται αλλοιωμένα ως προς το σχήμα και την μορφή), όπως και άλλες παραισθήσεις.

Η συγχυτική ημικρανία χαρακτηρίζεται κυρίως από αλλοίωση στην αντίληψη. Οι νεαροί ασθενείς, συνήθως αγόρια, ξαφνικά γίνονται ανήσυχοι, νευρικοί, αποπροσανατολισμένοι και περιστασιακά αντιδραστικοί. Η φάση της σύγχυσης μπορεί να διαρκέσει λεπτά μέχρι και ώρες. Όταν το επεισόδιο περάσει, το παιδί  περιγράφει ανικανότητα να επικοινωνήσει, άγχος, σύγχυση και απώλεια προσανατολισμού όσον αφορά το χρόνο, ενώ μπορεί να μην θυμάται καθόλου φάση κεφαλαλγίας.

Η συγχυτική ημικρανία συχνά συμβαίνει μετά από φαινομενικά αβλαβείς τραυματισμούς που συμβαίνουν στην άθληση (π.χ. στο ποδόσφαιρο, στο ράγκμπι, στην παγοδρομία). Μια αιφνίδια ανεξήγητη αλλαγή στη συνείδηση μετά από τραυματισμό της κεφαλής, ξεκάθαρα δικαιολογεί διερεύνηση για ενδοκράνια αιμορραγία, υπερβολική χρήση ναρκωτικών, μεταβολική αποδιοργάνωση ή επιληψία.

Το καλοήθες παροξυσμικό ραιβόκρανο της βρεφικής ηλικίας χαρακτηρίζεται από επεισόδια κάμψης του κεφαλιού προς την μια πλευρά μεμονωμένα ή κάμψης του κεφαλιού που συνοδεύεται από έμετο και αταξία, τα οποία μπορεί να διαρκούν για ώρες μέχρι ημέρες. Οι κρίσεις πρωτοεμφανίζονται κατά τη βρεφική ηλικία μεταξύ 2 και 8 μηνών. Το ραιβόκρανο συμβαίνει στη διάρκεια του πρώτου χρόνου της ζωής.

Το παροξυσμικό ραιβόκρανο είναι πιθανώς ποικιλία της ημικρανίας της βασικής αρτηρίας με πρώιμη  έναρξη, αλλά θα πρέπει να σκεφτούμε και άλλες καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν ραιβόκρανο, όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (σύνδρομο Sandifer), η ιδιοπαθής δυστονία κορμού, οι σύνθετοι εστιακοί σπασμοί, συγγενείς ή επίκτητες βλάβες της κρανιοαυχενικής περιοχής και των οπισθίων βόθρων.

 Όταν η διάγνωση έχει εδραιωθεί και η καλοήθεια έχει επιβεβαιωθεί, δεν χρειάζεται κανένα άλλο θεραπευτικό μέτρο πέρα από την καθησύχαση.

 Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος της παιδικής ηλικίας χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια ιλίγγου και αταξίας. Συμβαίνει στα μικρά παιδιά (συνήθως στην ηλικία των 2 – 3 χρόνων). Το παιδί μπορεί να φαίνεται φοβισμένο ή ξαφνιασμένο από την αιφνίδια απώλεια ισορροπίας. Μάρτυρες μπορεί να αναφέρουν νυσταγμό ή ωχρότητα. Τα παιδιά που μιλάνε μπορεί να περιγράψουν ζάλη και ναυτία. Οι κρίσεις μπορεί να συμβαίνουν σε ομάδες, οι οποίες τυπικά υποχωρούν με τον ύπνο.

Το σύνδρομο κυκλικών εμέτων παρατηρείται σε παιδιά ηλικίας περίπου 5 χρόνων με τα αγόρια και τα κορίτσια να προσβάλλονται εξίσου. Τα επεισόδια συμβαίνουν σε τακτά, συχνά χρονικά διαστήματα, συνήθως κάθε 2 με 4 εβδομάδες.  Ξεκινούν τις πρώτες πρωινές ώρες και διαρκούν 1 με 2 ημέρες. Η ηλικία της διάγνωσης είναι κατά προσέγγιση 8 χρόνων και τα περισσότερα παιδιά «ξεπερνούν με την ηλικία» τα συμπτώματά τους, μέχρι την ηλικία των 10 χρόνων. Ωστόσο ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών έχουν συμπτώματα σε όλη την εφηβεία και ακόμα και ως νεαροί ενήλικες.

Η κοιλιακή ημικρανία χαρακτηρίζεται από κοιλιακό άλγος με επεισοδιακό χαρακτήρα, αόριστο και με εντόπιση στη μέση γραμμή ή γύρω από την περιοχή του ομφαλού και διαρκεί από 1 μέχρι 72 ώρες, με φυσιολογική κατάσταση μεταξύ των επεισοδίων. Το άλγος είναι μέτριας με σοβαρής έντασης και συσχετίζεται με αγγειοκινητικά συμπτώματα, ναυτία και έμετο, ωχρότητα, ανορεξία. Η κοιλιακή ημικρανία σε γενικές γραμμές συμβαίνει σε παιδιά σχολικής ηλικίας.

Για να χαρακτηρισθεί βέβαια κοιλιακή ημικρανία  πρέπει να αποκλεισθούν άλλα γαστρεντερικά ή νεφρικά νοσήματα.

Πονοκέφαλος στα παιδιά (1)

Ο πονοκέφαλος (κεφαλαλγία) στα παιδιά είναι μια συχνή αιτία για αναζήτηση ιατρικής βοήθειας από  τους γονείς . Οι κεφαλαλγίες μπορεί να είναι αποτέλεσμα πολλών αιτίων, όπως γενετικής προδιάθεσης, τραύματος, ενδοκρανιακής μάζας, μεταβολικής ή αγγειακής νόσου ή παραρρινοκολπίτιδας.

Τελευταία αναγνωρίζεται σαν αιτία πονοκεφάλου στους εφήβους η μάσηση της τσίχλας. Η μηχανικής πίεση στην κροταφογναθική άρθρωση από την μάσηση της τσίχλας μπορεί να είναι μια υποδιαγνωσμένη αιτία παιδιατρικού πονοκεφάλου, ιδιαίτερα στις έφηβες. Η διακοπή της συνήθειας αυτής βελτιώνει την συχνότητα των πονοκεφάλων, ενώ η επανέναρξη της μάσησης της τσίχλα έχει ως αποτέλεσμα την επανεμφάνιση των συχνών πονοκεφάλων.

Οι πονοκέφαλοι έχουν σημαντική επίδραση στις ζωές των παιδιών και των εφήβων, με αποτέλεσμα απουσίες από το σχολείο, μειωμένες εξωσχολικές δραστηριότητες και φτωχή ακαδημαϊκή  επιτυχία.

Ταξινόμηση

Σύμφωνα με την Διεθνή Ένωση κεφαλαλγίας, οι πονοκέφαλοι  ομαδοποιούνται με βάση την αιτιολογία τους σε τρεις ομάδες, μια διάκριση πολύ σημαντική για την αντιμετώπιση τους. Οι τρεις κύριες ομάδες είναι:

1. Πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες: ημικρανία, τύπου τάσεως και αθροιστική κεφαλαλγία

Οι πιο συχνές πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες στα παιδιά είναι η ημικρανία και οι κεφαλαλγίες τύπου τάσεως. Οι κεφαλαλγίες αυτές μπορεί να είναι επεισοδιακές ή να υπάρχουν σε χρόνια, καθημερινή μορφή (15 ή περισσότερες ημέρες τον μήνα για 3 μήνες ή περισσότερους μήνες).

2. Δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες: σε σχέση με τραύμα στο κεφάλι ή στον αυχένα, αγγειακές ή μη αγγειακές παθήσεις, λοίμωξη ή ψυχιατρικές παθήσεις (στα μικρά παιδιά η συχνότητα των δευτεροπαθών πονοκεφάλων είναι μικρότερη από των ενηλίκων).
3. Κρανιακές νευραλγίες, κεντρικοί και πρωτοπαθείς πόνοι προσώπου και άλλες κεφαλαλγίες

Μια άλλη ταξινόμηση έχει σχέση με τον χρόνο. Έτσι ο πονοκέφαλος διακρίνεται σε

• Οξύς
• Οξύς επαναλαμβανόμενος
• Χρόνιος χωρίς εξέλιξη
• Χρόνιος με εξέλιξη

Αιτιολογία

Ο πονοκέφαλος οφείλεται σε ερεθισμό των νευρικών ινών ευαίσθητων στον πόνο που βρίσκονται στις μεγάλες αρτηρίες και φλέβες του εγκεφάλου, στο περιόστεο του κρανίου, στον μυ και το δέρμα του κρανίου, στον βλεννογόνο των παραρρινικών κόλπων, στην κροταφογναθική άρθρωση, στα δόντια και στα ούλα.

Επιδημιολογία

Ο επιπολασμός της ημικρανίας αυξάνεται σταθερά κατά την παιδική ηλικία, φτάνοντας στο ζενίθ στην εφηβεία. Ανάλογα με τα χρησιμοποιούμενα διαγνωστικά κριτήρια, ο επιπολασμός αυξάνεται από 3% στα προσχολικά χρόνια, σε 4% με 11% στα χρόνια του δημοτικού σχολείου και στη συνέχεια στα 8% με 23% κατά τη διάρκεια των χρόνων του λυκείου. Μέχρι την εφηβεία, το 60% όλων των παιδιών με ημικρανία είναι αγόρια. Στη συνέχεια, η σχέση αντιστρέφεται με τα κορίτσια να υπερτερούν και η σχέση να είναι κορίτσια/ αγόρια 3:1.

Η ημικρανία μπορεί να συμβεί και σε ηλικία λίγων μηνών. Η ημικρανία είναι πιο συχνή σε κατοίκους των πόλεων.

 Οι δευτεροπαθείς πονοκέφαλοι είναι οι πιο συχνοί στην ηλικία κάτω των 5 χρόνων.

Πρόγνωση

Η φυσική ιστορία και η πρόγνωση της ημικρανίας μπορεί να ακολουθήσει ένα από τα 4 κλινικά πρότυπα:

·       Κλινική ύφεση – Μερικά άτομα που πάσχουν από ημικρανία μπορεί να παραμείνουν χωρίς συμπτώματα για μεγάλες περιόδους.

·         Μερική κλινική ύφεση – τα επεισόδια ημικρανίας γίνονται λιγότερο σοβαρά με τον χρόνο.

·     Κλινική επιμονή – Η συχνότητα και η σοβαρότητα του πονοκέφαλου της ημικρανίας δεν βελτιώνεται, αλλά ούτε και χειροτερεύει.

·         Εξέλιξη – Η συχνότητα και η βαρύτητα των επεισοδίων ημικρανίας χειροτερεύει.

Οι γονείς και άρρωστοι πρέπει να γνωρίζουν ότι ο πονοκέφαλος της ημικρανίας, παρόλο που δεν είναι καθόλου ευχάριστος, δεν είναι απειλητικός για την ζωή του παιδιού. Σε μερικούς ασθενείς η ημικρανία υποχωρεί αυτόματα στη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Από την άλλη μεριά όμως, η ημικρανία είναι μια κατάσταση που θα διαρκέσει σε όλη τη ζωή του ατόμου και μπορεί να εμφανιστεί ξανά κάποια στιγμή στη διάρκεια της ζωής, ειδικά σε καταστάσεις με αυξημένο άγχος, όπως στην εφηβεία, στον γάμο ή σε αλλαγή δουλειάς.

Επίδραση του πονοκεφάλου στις καθημερινές δραστηριότητες και παραγωγικότητα

Ο πονοκέφαλος μπορεί να οδηγήσει σε ψυχολογική διαταραχή και σε μείωση της ποιότητας της ζωής, ειδικά σε άτομα που παρουσιάζουν χρόνια ημικρανία. Τα παιδιά που υποφέρουν από ημικρανίες χρησιμοποιούν περισσότερα φάρμακα, αναζητούν πιο συχνά ιατρική βοήθεια και απουσιάζουν περισσότερο από το σχολείο, σε σχέση με τα παιδιά που δεν υποφέρουν από πονοκεφάλους ή ακόμη και από παιδιά που υποφέρουν από πονοκεφάλους τύπου τάσης.

Ημικρανία                                                                                            

Οι πονοκέφαλοι από ημικρανία είναι οι πιο συχνές πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες της παιδικής ηλικίας. Η ημικρανία μπορεί να διαιρεθεί σε δύο ομάδες: ημικρανία με αύρα και ημικρανία χωρίς αύρα.

Ο πονοκέφαλος της ημικρανίας στα παιδιά είναι συχνά αμφοτερόπλευρος, ενώ η ακριβής εντόπιση του είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Η διάρκεια του επεισοδίου συνήθως είναι μικρότερης διάρκειας στα παιδιά από ότι είναι στους ενήλικες. Αύρα παρατηρείται στο 14 – 30% των παιδιών με ημικρανία.

Παραλλαγές ημικρανίας είναι πονοκέφαλοι που συνοδεύονται ή εκδηλώνονται με παροδικά νευρολογικά συμπτώματα. Τα συμπτώματα αυτά μπορούν να εκδηλωθούν πριν, στη διάρκεια ή μετά τον πονοκέφαλο. Σε μερικές περιπτώσεις, ο πονοκέφαλος μπορεί να είναι ήπιος ή να μην υπάρχει.

Γενετική προδιάθεση

Η ημικρανία μπορεί να έχει γενετική προδιάθεση. Σχεδόν 70% των παιδιατρικών ασθενών με ημικρανία έχουν οικογενειακό ιστορικό ημικρανίας.

Στα παιδιά με το σύνδρομο των κυκλικών εμετών φαίνεται ότι υπάρχει μια γενετική προδιάθεση για ανάπτυξη ημικρανίας. Οι μητέρες και οι γιαγιάδες των παιδιών που πάσχουν από το σύνδρομο των κυκλικών εμετών  έχουν ημικρανία σε διπλάσιο ποσοστό από ότι ο γενικός πληθυσμός.

Ο πονοκέφαλος της ημικρανίας

Τα συμπτώματα ποικίλουν αναλόγως με τον τύπο της ημικρανίας που έχει ο άρρωστος. Πολλά παιδιά με ημικρανία έχουν προηγούμενο ιστορικό με ναυτία ταξιδιού, παροξυσμική ζάλη ή ίλιγγο.

Πολλά παιδιά με ημικρανία θα έχουν κάποιου τύπου πρόδρομων συμπτωμάτων πριν από την έναρξη του πονοκεφάλου. Μερικά από αυτά τα πρόδρομα συμπτώματα είναι ευερεθιστότητα, κούραση και αλλαγές στην έκφραση του προσώπου. Η αναγνώριση των πρόδρομων αυτών συμπτωμάτων μπορεί να βοηθήσει στην έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής.

Σε μια μελέτη των Gelfand et al βρέθηκε ότι όταν η μητέρα είχε ιστορικό ημικρανίας, το παιδί είχε 2,6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξει κολικούς. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ημικρανία ίσως εκδηλώνεται ενωρίς σαν κολικοί.

Ποιοι παράγοντες πυροδοτούν την ημικρανία;

Παράγοντες που μπορεί να προκαλούν την έναρξη του πονοκεφάλου της ημικρανίας είναι:

·         Στρες/ Άγχος

·         Έμμηνος ρύση και χρήση αντισυλληπτικών από το στόμα στις γυναίκες

·         Φυσική άσκηση/ κούραση

·         Έλλειψη ύπνου (η άπνοια στον ύπνο μπορεί επίσης να είναι πρωταρχική αιτία πονοκεφάλου)

·         Εκτυφλωτικό φως

·         Πείνα

·         Τροφές/αναψυκτικά με νιτρικά, γλουταμινικό, καφεΐνη, τυραμίνη, αλάτι

·         Διαθλαστική πάθηση των ματιών

·         Κρύες τροφές

·         Μεγάλο υψόμετρο

·         Φάρμακα, όπως η νιτρογλυκερίνη, η ινδομεθακίνη και η υδραλαζίνη

·         Χημικά, όπως τυραμίνη στο τυρί, σοκολάτα, ξηροί καρποί, γλουταμινικό νάτριο

·         Επιληψία – τα παιδιά με επιληψία έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν ημικρανία

Ημικρανία με αύρα

Αύρα είναι η ξαφνική και αυτοπεριοριζόμενη νευρολογική δυσλειτουργία που γενικώς διαρκεί λίγα λεπτά και εκδηλώνεται ακριβώς πριν από την έναρξη του οξέως πονοκεφάλου.

Η αύρα μπορεί να περιλαμβάνει:

Οπτικά συμπτώματα : Σκοτώματα, φωταψίες που μοιάζουν με αστέρια, μυγάκια, ευθείες ή διακεκομμένες γραμμές, χρώματα, ψευδαισθήσεις των σχημάτων.

Αισθητηριακά συμπτώματα : Παραισθησίες

Κινητικά συμπτώματα: Πάρεση ή ημιπληγία

Διαταραχές της γλώσσας και ομιλίας: Δυσαρθρία, αφασία

Άλλα γνωστικά συμπτώματα: Σύγχυση ή αμνησία

Ημικρανία χωρίς αύρα

Για να αναγνωρισθεί η ημικρανία με αύρα πρέπει να υπάρχουν 5 ξεχωριστά επεισόδια που να εκπληρούν τα κριτήρια του παρακάτω πίνακα:

Διαγνωστικά κριτήρια για την παιδιατρική ημικρανία χωρίς αύρα

A.      Τουλάχιστον πέντε επεισόδια που πληρούν τα παρακάτω κριτήρια B.       Οι κρίσεις του πονοκέφαλου διαρκούν 1 με 72 ώρες Γ .       Ο πονοκέφαλος έχει τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: 1.                 Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη εντόπιση,ή προσθιο-μετωπιαία (όχι ινιακή) 2.                  Σφύζουσα ποιότητα 3.                  Μέτρια ή σοβαρή ένταση πόνου 4.         Επιδείνωση που προκαλείται ή προκαλεί αποφυγή της συνήθους φυσικής δραστηριότητας (π.χ. περπάτημα, ανέβασμα σκαλοπατιών) Δ.      Κατά τη διάρκεια του πονοκέφαλου τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: 1.                  Ναυτία ή έμετος 2.       Φωτοφοβία και φωνοφοβία, τα οποία μπορεί να υποδεικνύονται από τη συμπεριφορά του παιδιού E.       Δεν αποδίδονται σε άλλη διαταραχή

Αυτή είναι η πιο συχνή μορφή της ημικρανίας στα παιδιά και τους εφήβους (60%-85% των περιπτώσεων).

Το βασικό χαρακτηριστικό της ημικρανίας χωρίς αύρα στα παιδιά είναι επεισόδια έντονου πονοκέφαλου που προκαλεί αναπηρία, η οποία διαχωρίζεται από μεσοδιαστήματα ελεύθερα συμπτωμάτων.

Πονοκέφαλοι τύπου τάσης

Οι πονοκέφαλοι αυτοί είναι καλοήθεις. Εκδηλώνονται σαν αίσθηση ζώνης γύρω από το κεφάλι και μπορεί να συνοδεύονται με πόνο στον αυχένα ή στον ώμο. Χειροτερεύουν καθώς προχωρά η ημέρα και μπορεί να διαρκούν για ημέρες. Οι πονοκέφαλοι αυτοί μπορεί να συνδέονται με γεγονότα πίεσης και άγχους στο σπίτι ή στο σχολείο και μπορεί να είναι παροδικοί και να περνάνε με τον ύπνο.

Οι αιτίες των πονοκεφάλων τύπου τάσης δεν γίνονται εύκολα κατανοητοί. Υπάρχει ένας συνδυασμός από μυϊκούς παράγοντες, παθολογικούς μηχανισμούς αντίληψης του πόνου και κεντρικές συναισθηματικές ανωμαλίες.

Η διάκριση τους από την ημικρανία είναι συχνά δύσκολο να γίνει.

Χαρακτηριστικά που διαφοροποιούν τους πονοκεφάλους τάσης είναι:

·         Συμβαίνουν στη διάρκεια προφανούς κατάστασης στρες

·         Περιλαμβάνουν τον αυχένα και την ινιακή περιοχή του κεφαλιού

·         Συνεχής πόνος

·         Δεν συνοδεύονται από ναυτία, εμετούς ή κοιλιακό πόνο

·         Λιγότερο πιθανό να υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ημικρανίας

Αθροιστικοί πονοκέφαλοι

Οι πονοκέφαλοι συμβαίνουν κατά ομάδες. Ο πόνος εντοπίζεται στην μια πλευρά του κεφαλιού. Συνυπάρχουν ρινική καταρροή, συμφόρηση μύτης και υδαρής έκκριση από το μάτι που είναι και κόκκινο στην ίδια πλευρά του κεφαλιού με αυτή του πονοκέφαλου. Οι αθροιστικοί πονοκέφαλοι συχνά ξυπνάνε το άρρωστο από τον ύπνο και πιο συχνά συμβαίνουν σε άνδρες μέσης ηλικίας. Στα παιδιά είναι σπάνιοι.

Οξύς πονοκέφαλος

Ο οξύς πονοκέφαλος ορίζεται αυτός που έχει πρόσφατη έναρξη χωρίς να υπάρχει ιστορικό παρόμοιων επεισοδίων. Είναι πολύ σημαντικό να καθορισθεί εάν υπάρχουν συνοδά νευρολογικά συμπτώματα. Η διαφορική διάγνωση του οξέως πονοκεφάλου περιλαμβάνει την συστηματική λοίμωξη, το τραύμα, την λοίμωξη στο κεντρικό νευρικό σύστημα και το πρώτο επεισόδιο ημικρανίας.

Παρόμοια επεισόδια πονοκεφάλου που επαναλαμβάνονται αρκετές φορές τον μήνα με ενδιάμεσα διαστήματα ελεύθερα συμπτωμάτων ταξινομούνται ως οξείς επαναλαμβανόμενοι πονοκέφαλοι (συνήθως ημικρανία).

Χρόνιος πονοκέφαλος

Χωρίς εξέλιξη

Οι χρόνιοι μη εξελικτικοί πονοκέφαλοι διαφέρουν από τους οξείς πονοκεφάλους από την μεγαλύτερη συχνότητα τους και την επιμονή τους για χρόνια, χωρίς συνοδά νευρολογικά συμπτώματα ή αλλαγή στη βαρύτητα του πονοκεφάλου. Μπορεί να έχουν συναισθηματικά στοιχεία ή στοιχεία συμπεριφοράς. Συχνός τύπος πονοκεφάλου αυτής της κατηγορίας είναι ο πονοκέφαλος τάσης, αλλά και η ημικρανία με ή χωρίς αύρα μπορεί να παρουσιασθεί με αυτόν τον τρόπο.

Ο χρόνιος καθημερινός πονοκέφαλος περιγράφηκε πρώτα στους ενήλικες. Σύντομα έγινε γνωστό ότι παρόλο που οι άρρωστοι είχαν τον ίδιο αριθμό πονοκεφάλων, τα χαρακτηριστικά τους ήταν ένα συνεχές μεταξύ ημικρανίας και κεφαλαλγίας τάσης. Ένα ίδιο μοτίβο έχει αναγνωρισθεί και στα παιδιά.

  Με εξέλιξη

Οι χρόνιοι πονοκέφαλοι με εξέλιξη συμβαίνουν τουλάχιστον αρκετές φορές την εβδομάδα, όμως σε αντίθεση με αυτούς χωρίς εξέλιξη, οι πονοκέφαλοι αυτοί αυξάνουν με τον χρόνο σε συχνότητα και σε βαρύτητα. Πρέπει να αποκλεισθεί η πιθανότητα οι πονοκέφαλοι αυτοί να είναι δευτεροπαθείς από μια δομική αιτιολογία.

Ιστορικό

Το ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει

·         Την έναρξη του πονοκεφάλου, την διάρκεια και την ένταση

·         Τα συνοδά συμπτώματα

·         Οικογενειακό ιστορικό ημικρανίας

·         Ιστορικό φαρμακευτικής θεραπείας

·         Παράγοντες που μπορεί να προκαλούν τον πονοκέφαλο (πιο συχνά στην ημικρανία)

Πότε πρέπει να ανησυχούμε και πρέπει να γίνεται εργαστηριακός έλεγχος;

Παρόλο που ένα μικρό ποσοστό των πονοκεφάλων των παιδιών οφείλονται σε σοβαρή υποκείμενη αιτιολογία, η πρώιμη διάγνωση τους είναι πολύ σημαντική για την αντιμετώπιση τους. Οι πονοκέφαλοι αυτοί οφείλονται σε όγκους, σε φλεγμονή (μηνιγγίτιδα) ή σε αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση.

Δεν υπάρχει κάποιο μοναδικό σημείο ή σύμπτωμα που να δείχνει ότι η αιτιολογία του πονοκεφάλου είναι κάποιο δομικό πρόβλημα. Παρόλα αυτά, αρκετά σημεία και συμπτώματα χρειάζονται επιπλέον έλεγχο. Οι πονοκέφαλοι που οφείλονται σε αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση μπορεί να επιδεινώνονται στο πρωί και να βελτιώνονται καθώς η ημέρα προχωρά ή μπορεί να χειροτερεύουν με το φτάρνισμα, το βήχα ή την ένταση. Πονοκέφαλοι που εντοπίζονται συνεχώς στην ινιακή περιοχή (πίσω μέρος του κεφαλιού) χρειάζονται προσοχή.

Η επιδείνωση της βαρύτητας και της συχνότητας ενός πονοκεφάλου (ειδικά με γρήγορη εξέλιξη) μπορεί να υπονοεί κάποια παθολογική ενδοκρανιακή επεξεργασία, όπως και κάποια σημαντική αλλαγή σε σύνδρομο κεφαλαλγίας που έχει ήδη διαγνωσθεί. Η αποτυχία μια επαρκούς θεραπευτικής προσέγγισης  για πονοκέφαλο μπορεί να υπονοεί μια λανθασμένη διάγνωση.

Εργαστηριακός έλεγχος

Στην περίπτωση που ένα παιδί έχει τα τυπικά επεισόδια πονοκεφάλου της ημικρανίας ή της κεφαλαλγίας τάσης το μόνο που χρειάζεται για την διάγνωση είναι το καλό ιστορικό και η φυσική εξέταση. Ο εργαστηριακός έλεγχος, ακτινολογικός ή εγκεφαλογράφημα, δεν χρειάζεται για να τεθεί η διάγνωση, όμως μπορεί να βοηθήσει στον αποκλεισμό άλλων αιτίων πονοκεφάλου, ιδιαίτερα αν τα επεισόδια δεν είναι τυπικά.

Παρόλο που ο ακτινολογικός έλεγχος δεν χρειάζεται για κάθε παιδί που παραπονείται για πονοκέφαλο, πρέπει να γίνεται όταν οι γονείς έχουν οποιαδήποτε υποψία ότι πονοκέφαλος του παιδιού τους μπορεί να έχει δομική αιτιολογία.

Αν ο άρρωστος έχει πονοκεφάλους για πολύ μεγάλο διάστημα (μήνες έως χρόνια) και η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική, η πιθανότητα να έχει κάποια σοβαρή ενδοκρανιακή παθολογία είναι ελάχιστη και συνεπώς ο ακτινολογικός έλεγχος δεν πρέπει να γίνεται.

Ο εργαστηριακός έλεγχος που πρέπει να γίνεται εξαρτάται από τον τύπο του πονοκεφάλου και την υποκείμενη παθολογία του αρρώστου.

·    Μέτρηση επιπέδων του φαρμάκου για την επιληψία, σε άρρωστο με γνωστό ιστορικό επιληψίας

·         Αντιπηκτικός έλεγχος σε τραύμα του κεφαλιού ή σε ενδοκρανιακή αιμορραγία

·         Οσφυονωτιαία παρακέντηση, σε υποψία λοίμωξης ή σε υπαραχνοειδή αιμορραγία

·        Αξονική ή Μαγνητική τομογραφία σε υποψία ενδοκρανιακής μάζας, σε τραύμα κρανίου, σε ενδοκρανιακή αιμορραγία