Pages

Subscribe:

Πέμπτη 22 Μαΐου 2014

Ο δείκτης UV

Ο δείκτης UV αναπτύχθηκε το 1994. Ο δείκτης αυτός προβλέπει την ένταση της υπεριώδους ακτινοβολίας για την επόμενη ημέρα με βάση την θέση του ήλιου, την κίνηση των σύννεφων, το υψόμετρο, τα δεδομένα για το όζον και από άλλους παράγοντες.
Υπολογίζεται  με βάση τις επιδράσεις σε τύπους δέρματος που παθαίνουν εύκολα εγκαύματα.
Οι υψηλοί αριθμοί προβλέπουν μεγαλύτερης έντασης υπεριώδους ακτινοβολίας στη διάρκεια του μεσημεριού :
·      0 έως 2 ελάχιστη
·      3 έως 4 χαμηλή
·      5 έως 6 μέτρια
·      7 έως 9 υψηλή και
·      10 ή μεγαλύτεροι, υψηλή

Στρατηγικές προφύλαξης από τον ήλιο πρέπει να εφαρμόζονται ακόμη και σε ελάχιστα επίπεδα του δείκτη UV και αυστηρότερα μέτρα πρέπει να χρησιμοποιούνται καθώς αυξάνει ο δείκτης  UV (πχ αποφεύγοντας την έκθεσης στο εξωτερικό περιβάλλον από 10 πμ έως 4 μμ, αν ο δείκτης είναι 7 ή μεγαλύτερος).
Ο δείκτης είναι διαθέσιμος στο ίντερνετ στις τοποθεσίες καιρού, στις εφημερίδες.
Ο δείκτης πρέπει να χρησιμοποιείται για να προγραμματίζονται οι εξωτερικές δραστηριότητες.


Πρέπει το παιδί μου να φοράει γυαλιά ηλίου;



Για τους περισσότερους ενήλικες καλοκαίρι σημαίνει και  να φοράνε γυαλιά ηλίου. Πολλοί γονείς θέλουν τα παιδιά τους να φοράνε γυαλιά, επειδή ανησυχούν για την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας στα μάτια των παιδιών τους.

Τα βρέφη και μικρά παιδιά πρέπει να φοράνε γυαλιά, όταν βρίσκονται έξω στο περιβάλλον για μεγάλο χρονικό διάστημα ή σε έντονη ηλιοφάνεια, όπως στις παραλία, στην πισίνα ή στο χιόνι για σκι.

Τα βρέφη και τα παιδιά έχουν έλλειψη χρωστικής στον φακό των ματιών, η οποία βοηθάει στο φιλτράρισμα της υπεριώδους ακτινοβολίας με συνέπεια περισσότερη ακτινοβολία να φθάνει στον αμφιβληστροειδή  χιτώνα του ματιού στο μικρό μωρό από ότι σε ένα ενήλικα.
Ο καταρράκτης και η εκφύλιση του αμφιβληστροειδή  που εκδηλώνονται στην ηλικία των 70 χρόνων, πιστεύεται ότι οφείλονται στην άθροιση της έκθεσης στην υπεριώδη ακτινοβολία στην διάρκεια ζωής του ανθρώπου.

Τα γυαλιά προστατεύουν από το εκτυφλωτικό φως του ήλιου και από την επικίνδυνη υπεριώδη ακτινοβολία.

Προσέξτε όταν αγοράζετε γυαλιά ηλίου για τα παιδιά:
 
·      Τα γυαλιά ηλίου πρέπει να απορροφούν το 97% έως 100% όλου του φάσματος της υπεριώδους ακτινοβολίας (UV). Κοιτάξτε την ετικέτα.

·      Η τιμή δεν είναι δείκτης προστασίας. Τα ακριβά γυαλιά δεν προσφέρουν απαραίτητα και την καλλίτερη προστασία από την υπεριώδη ακτινοβολία. Υπάρχουν και φθηνά γυαλιά που προσφέρουν 100% προστασία, αρκεί να τα πάρετε από οπτικά καταστήματα που γνωρίζουν το θέμα.

·      Οι φακοί δεν πρέπει να είναι παραμορφωμένοι ή κατεστραμμένοι. Ο σκελετός να είναι στρογγυλός και από εύκαμπτο υλικό – προστασία σε περίπτωση πτώσης.

·      Αν το παιδί αντιστέκεται, μην το πιέζετε. Το καπέλο με γείσο μειώνει σε μεγάλο βαθμό την έκθεση των ματιών και του γύρω δέρματος από την υπεριώδη ακτινοβολία.

·      Τα βρέφη μικρότερα των έξι μηνών δεν χρειάζονται γυαλιά, αλλά πρέπει να προστατεύονται με καπέλα, ομπρέλες και με το σκέπασμα του καροτσιού. Το καπέλο από μόνο του μπορεί να μειώσει την έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία σε ένα παιδί που βρίσκεται σε καρότσι κατά 30%.

·      Αφήστε το παιδί να διαλέξει μόνο του τα γυαλιά. Είναι πιο πιθανό ότι θα τα φοράει.

·      Φοράτε και εσείς γυαλιά ηλίου, γιατί θα προσπαθήσει να σας μιμηθεί.

·      Μην αγοράζετε γυαλιά για τα παιδιά από μικροπωλητές, αλλά από τα ειδικά καταστήματα οπτικών που θα σας δώσουν τις σχετικές πληροφορίες για τους φακούς.

Πόσο σκούρος πρέπει να είναι ο φακός;

Είναι θέμα προσωπικής επιλογής. Όμως, μην θεωρείτε ότι όσο πιο σκούρος είναι ο φακός, τόσο καλλίτερη η προστασία. Η προστασία από την υπεριώδη ακτινοβολία προέρχεται από χημική επικάλυψη των φακών, όχι από το χρώμα τους. Η βαφή ελαττώνει το εκτυφλωτικό φως (υπέρυθρες ακτίνες), αλλά όχι την υπεριώδη ακτινοβολία.
Διαλέξτε μέτριας απόχρωσης φακούς. Οι φακοί με ανοιχτή απόχρωση δεν προσφέρουν άνεση στον λαμπερό ήλιο, ενώ οι σκούροι φακοί  αναγκάζουν τις κόρες των ματιών να διαστέλλονται επιτρέποντας την υπεριώδη ακτινοβολία να φθάσει στον αμφιβληστροειδή.

Πρέπει τα παιδιά που τους αρέσουν τα γυαλιά να τα φοράνε για πολύ χρόνο;


Οι ειδικοί προειδοποιούν τους γονείς ότι η όραση των παιδιών τους  για να αναπτυχθεί σωστά χρειάζεται να υπάρχουν καθαρές και καλώς ορισμένες εικόνες. Όταν το φως ελαττώνεται τότε μειώνεται και η αντίθεση. Αν το παιδί φορά τα γυαλιά ηλίου υπερβολικά μπορεί να εμποδίσει την φυσική ανάπτυξη της όρασης.

Προστασία από την έκθεση στον ήλιο

 Αδιάσειστα στοιχεία συνδέουν την υπερβολική έκθεση στον ήλιο στην πρώιμη παιδική ηλικία με την ανάπτυξη καρκίνου του δέρματος αργότερο στην ενήλικο ζωή.
Η συχνότητα όλων των καρκίνων του δέρματος έχει αυξηθεί στην σημερινή εποχή.
Ο κίνδυνος για ανάπτυξη μελανώματος των νεογέννητων στη σημερινή εποχή   1:33, ενώ ο κίνδυνος για τα παιδιά που γεννήθηκαν το 1935 ήταν 1:1500.
Τα βρέφη (μικρότερα του 1 χρόνου) και τα νήπια (1 – 3 χρόνων) είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην υπεριώδη ακτινοβολία, λόγω χαμηλότερων επιπέδων μελανίνης, λεπτότερης κεράτινης στιβάδας και μεγαλύτερη σχέση επιφάνειας σώματος/ μάζα σώματος.
Η στάση των γονιών ότι το μαυρισμένο παιδί φαίνεται υγιέστερο και η αντίληψη των εφήβων ότι το μαύρισμα αυξάνει την γοητεία μπορεί να συμβάλλουν στην αναιτιολόγητη παρατεταμένη έκθεση στον ήλιο.

Η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία είτε για μεγάλο χρονικό διάστημα είτε για μικρά διαστήματα προκαλεί την ανάπτυξη:
·      Εγκαύματος
·      Μελανώματος στο δέρμα
·      Βασικοκυτταρικού καρκινώματος
·      Έγχρωμων σπίλων
·      Υπέρχρωσης του δέρματος στους ενήλικες και την υποχώρηση της στη διάρκεια του χειμώνα
·      Τοπικής ανοσοκαταστολής
·      Μακροχρόνιους κινδύνους επιταχυνόμενης γήρανσης


Μέτρα προστασίας από τον ήλιο

Για μωρά μικρότερα από 6 μηνών:,  
Αν το μωρό σας είναι μικρότερο από 6 μηνών η πρώτη σας επιλογή είναι να το
κρατήσετε μακριά από την άμεση ηλιακή ακτινοβολία. Προστατέψτε το μωρό σας από την έκθεση στον ήλιο ντύνοντας το με ελαφρά προστατευτικά ρούχα (όχι αραιουφασμένα), φορώντας στο κεφαλάκι του καπέλο με γείσο και εφαρμόζοντας αντηλιακή κρέμα σε μικρή ποσότητα στα μέρη που δεν καλύπτονται από τα ρούχα πχ πρόσωπο.

Για μωρά μεγαλύτερα από 6 μηνών:
·      Αποφυγή του ήλιου ειδικά τις μεσημεριανές ώρες
·      Να φοράνε ρούχα προστατευτικά και καπέλα
·      Αναζήτηση σκιάς
·      Γυαλιά ηλίου με προστασία από τις υπεριώδεις ακτινοβολίες UVA/UVB
·      Αντηλιακό


Πότε επιτρέπεται η χρήση αντηλιακής κρέμας σε ένα βρέφος;

Η χρήση αντηλιακής κρέμας επιτρέπεται για μωρά μεγαλύτερα από την ηλικία των 6 μηνών. Τα  μικρότερα μωρά πρέπει να προστατεύονται από τον ήλιο με τα συνήθη μέτρα αντηλιακής προστασίας. 
Επιτρέπεται η χρήση μικρής ποσότητας αντηλιακού στα μωρά κάτω των 6 μηνών σε τμήματα του σώματος που δεν καλύπτονται από τα ρούχα.


Αντηλιακά

Φωτοπροστατευτικά μέτρα συνιστώνται για όλα τα παιδιά ανεξάρτητα από τον τύπο του δέρματος

·      Τα αντηλιακά παραμένουν τα πρωταρχικά μέσα προστασίας από τον ήλιο για τα παιδιά και τους ενήλικες.
·      Τα αντηλιακά είναι τα μοναδικά μέσα προστασίας από τον ήλιο που έχει αποδειχθεί ότι προστατεύουν από τον καρκίνο του δέρματος.
·      Όταν επιλέγετε αντηλιακό, επιλέξτε αντηλιακό  ευρέως φάσματος με δείκτη προστασίας τουλάχιστον 15.
·      Εφαρμόστε άφθονη ποσότητα και επαναλαμβάνετε κάθε 2 ώρες ή πιο συχνά αν το παιδί βρέχεται στο νερό ή ιδρώνει.
·      Χρησιμοποιείστε αντηλιακό με φυσικά φίλτρα, όπως το οξείδιο του ψευδαργύρου και το διοξείδιο του τιτανίου. Είναι αρκετά αποτελεσματικά και δεν έχουν τις παρενέργειες των χημικών φίλτρων.
·      Η χρήση αντηλιακού μειώνεται απότομα στις ηλικίες μεταξύ 9 και 15 χρόνων. Η εκπαίδευση των παιδιών στη χρήση του αντηλιακού σε όλη τη διάρκεια της ζωής τους είναι καθήκον όλων μας.

Το αντηλιακό για τα βρέφη πρέπει να πληροί κάποιες προϋποθέσεις;
·      Πρέπει να έχει επαρκή προστασία από την υπεριώδη ακτινοβολία
·      Να μην ερεθίζει το δέρμα και τα μάτια
·      Να έχει καλή αισθητική ποιότητα που να ενθαρρύνει την χρήση του από τους γονείς των παιδιών
·      Να είναι σταθερό στο φως
·      Να εφαρμόζεται εύκολα

Ανεπιθύμητες ενέργειες αντηλιακών (κυρίως στους ενήλικες)
·      Είναι μικρής διάρκειας
·      Ερεθιστική δερματίτιδα
·      Αλλεργική δερματίτιδα
·      Κνίδωση
·      Φωτοευαισθησία

·      Ακμή

Δευτέρα 12 Μαΐου 2014

Δυσκοιλιότητα στα βρέφη

Νομίζετε ότι το μωρό σας μπορεί να έχει δυσκοιλιότητα;

Οι γονείς έχουν την τάση να ανησυχούν, όταν βλέπουν αλλαγές στις κενώσεις του μωρού τους. Αυτό συνήθως παρατηρείται γύρω στις 4 – 6 εβδομάδες της ζωής. Στην ηλικία αυτή, η συχνότητα των κενώσεων του μωρού μειώνεται (ειδικά στα μωρά που θηλάζουν).

Η μείωση των κενώσεων δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το μωρό έχει δυσκοιλιότητα. Καθώς το μωρό μεγαλώνει, το έντερο του ωριμάζει και μπορεί να αφομοιώνει και να απορροφά καλλίτερα τα θρεπτικά συστατικά από το γάλα, αφήνοντας λιγότερο υπόλειμμα, άρα λιγότερες κενώσεις.

Επίσης μπορεί να έχετε παρατηρήσει ότι το μωρό ζορίζεται, όταν έχει κένωση ή βγάζει αέρια. Αρκετοί γονείς αυτό το συνδέουν με δυσκοιλιότητα. Είναι έτσι;

Τα βρέφη πραγματικά εργάζονται πολύ σκληρά για να έχουν κένωση του εντέρου, για το λόγο αυτό το ζόρισμα την ώρα της κένωσης δεν είναι απαραίτητα και σημείο ανησυχίας, ακόμη και όταν το μωρό κλαίει ή κοκκινίζει στο πρόσωπο. Φανταστείτε ότι αδειάζετε το έντερο σε ύπτια θέση, θα καταλάβετε την προσπάθεια που καταβάλλει το μωρό. Καθώς το μωρό σφίγγεται, μαθαίνει ποιοι μύες βοηθούν και πως στην κένωση.

Το ζόρισμα, το γρύλισμα και το βογγητό παρατηρείται συχνά, όταν τα νεογνά έχουν κένωση, ιδιαίτερα γύρω στις  4 -  6 εβδομάδες της ζωής. Το μωρό σας ανακαλύπτει τις αισθήσεις του σώματος. Με τον χρόνο το ζόρισμα μειώνεται.


Όταν το μωρό θηλάζει, είναι φυσιολογικό να υπάρχουν λίγες ή καθόλου κενώσεις;

Εξαρτάται από την ηλικία του μωρού. Στον πρώτο μήνα της ζωής οι λίγες κενώσεις σημαίνουν ότι το μωρό δεν τρέφεται καλά. Μετά τον πρώτο μήνα της ζωής, επειδή το μητρικό γάλα αφομοιώνετε σχεδόν όλο, αφήνοντας ελάχιστο υπόλειμμα για να περάσει από το έντερο, οι κενώσεις του μωρού μπορεί να είναι ελάχιστες, - ακόμη και μια φορά την εβδομάδα.

Τι θεωρούμε φυσιολογικό;

Για τα βρέφη που θηλάζουν:
·          Οι κενώσεις τους είναι φυσιολογικά μαλακές ή υδαρείς
·          Το χρώμα τους είναι κίτρινο ή μουσταρδί ή σαν πορτοκάλι με μικρά λευκά στίγματα που μοιάζουν με σπόρους.
·      Η συχνότητα τους κυμαίνεται από μια σε κάθε γεύμα έως μια ή δύο φορές την εβδομάδα
·    Τα βρέφη που θηλάζουν σπάνια έχουν δυσκοιλιότητα γιατί το μητρικό γάλα αφομοιώνεται σχεδόν 100%

Για τα βρέφη που σιτίζονται με ξένο γάλα:
·          Οι φυσιολογικές κενώσεις τους είναι σαν μαλακή αλοιφή
·          Το χρώμα είναι γκρίζο- πράσινο, κίτρινο, καφεκίτρινο ή καφέ, αναλόγως τον τύπο του ξένου γάλακτος
·          Η συχνότητα είναι μια ή δύο φορές κάθε 1 – 2 ημέρες
·          Έχουν πιο συχνά δυσκοιλιότητα, γιατί το ξένο γάλα δεν αφομοιώνεται εύκολα από τον οργανισμό του μωρού

Τι θεωρούμε δυσκοιλιότητα

Ο όρος δυσκοιλιότητα αναφέρεται στην σκληρότητα των κοπράνων και στην δυσκολία της αφόδευσης.
Αν τα κακά του μωρού παραμείνουν αρκετές ημέρες στο έντερο δεν προκαλούν κάποια βλάβη και το πόσο συχνά το μωρό σας έχει κενώσεις, δεν σημαίνει ότι έχει πραγματική δυσκοιλιότητα. Μπορεί το μωρό σας να έχει κενώσεις κάθε 4-5 ημέρες, όμως  αν αυτές είναι μαλακές και περνούν εύκολα, τότε πιθανότατα δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα.

Το μωρό σας έχει δυσκοιλιότητα, αν παρουσιάζει τα παρακάτω σημεία:

·     Για νεογνό: σκληρά κόπρανα λιγότερο από μια φορά την ημέρα με ζόρισμα και δυσκολία να τα περάσει.

·          Για μεγαλύτερο μωρό: δεν έχει κένωση για τρεις ημέρες (για μωρά με ξένο γάλα) ή για πάνω από μια εβδομάδα (για βρέφη που θηλάζουν)
o       Έχει σκληρά κόπρανα ξηρά σαν πέτρα και πονάει όταν έχει κένωση
o       Έχει κόπρανα σκληρά σαν σβώλους που τα περνάει με δυσκολία, τραβάει τα πόδια προς τα επάνω, γρυλίζει και κοκκινίζει στο πρόσωπο
o       Έχει γραμμές αίματος στο εξωτερικό μέρος των κοπράνων
o       Έχει δυσφορία στην κοιλιά, παράλληλα με σκληρές και αραιές κενώσεις

Αιτίες της βρεφικής δυσκοιλιότητας

·          Ανεπαρκής λήψη υγρών. Αν το μωρό σαν δεν παίρνει υγρά με την μορφή του μητρικού γάλακτος, του ξένου γάλακτος ή νερού αυτό μπορεί να οδηγήσει σε δυσκοιλιότητα. Ο οργανισμός απορροφά νερό από τα υπολείμματα τροφής για να έχει ισορροπία, προκαλώντας όμως έτσι την αφυδάτωση και την σκληρότητα των κοπράνων.

·          Εισαγωγή νέων τροφών. Για τα μωρά που θηλάζουν είναι συχνή η εμπειρία της δυσκοιλιότητας, όταν αρχίζει η εισαγωγή των στερεών τροφών ή διακόπτεται ο θηλασμός και αρχίζουν να σιτίζονται με ξένο γάλα. Αυτό συμβαίνει γιατί ο οργανισμός τους δεν έχει να συνηθίσει να αφομοιώνει τίποτα άλλο εκτός από μητρικό γάλα.
1.    Εισάγετε τις νέες τροφές σιγά σιγά για επιτρέψετε στο μωρό σας να προσαρμοσθεί.

2.  Μερικές τροφές, όπως το τυρί, το παγωτό, το γιαούρτι, το άσπρο ψωμί, τα μακαρόνια, οι μπανάνες, το καλαμπόκι και οι πατάτες προκαλούν δυσκοιλιότητα. Μικρές ποσότητες από αυτές τις τροφές δεν αποτελούν πρόβλημα.

3.      Αντικαταστήστε το ρύζι με βρώμη ή κριθάρι

·          Διαφορετικοί τύποι ξένου γάλακτος. Κάποιοι τύποι ξένου γάλακτος, όπως χωρίς λακτόζη μπορεί να προκαλούν δυσκοιλιότητα σε μεγαλύτερη συχνότητα. Η αλλαγή γάλακτος μπορεί επίσης να οδηγήσει σε δυσκοιλιότητα.

Πως θα βοηθήσετε το βρέφος με την δυσκοιλιότητα

Υπάρχουν αρκετά πράγματα που μπορείτε να κάνετε για να ανακουφίσετε το μωρό σας:
·          Γάλα. Αλλάξτε το γάλα που δίνετε στο μωρό σας. Πειραματιστείτε με διάφορα γάλατα, ώσπου να βρείτε αυτό που θα είναι φιλικό για το έντερο του μωρού σας. Επίσης, στη αγορά υπάρχουν ειδικά γάλατα για την δυσκοιλιότητα.

·          Μασάζ κοιλιάς.  Κάνετε το μωρό ένα ζεστό μπάνιο και μετά κάντε μασάζ στην κοιλίτσα του. Βάλτε το χέρι σας στον ομφαλό του μωρού και ήπια, αλλά σταθερά κάντε μασάζ, κάνοντας κυκλικές κινήσεις σύμφωνα με την φορά των δεικτών του ρολογιού και προς τα έξω.



·          Ποδήλατο με τα πόδια του. Κάντε εναλλαγή του μασάζ της κοιλιάς με κινήσεις ποδηλάτου των ποδιών. Ξαπλώστε ανάσκελα το μωρό και λυγίζοντας τα πόδια του, αρχίστε να τα κουνάτε σαν να κάνει ποδήλατο.



·          Νερό. Αυξήστε την ποσότητα του νερού που δίνεται στο μωρό σας. Συνήθως είναι δραστικό στην αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας. Για μωρά μεγαλύτερα των 2 μηνών, δώστε 60 – 120 ml νερού δύο φορές την ημέρα επιπλέον από την συνήθη ποσότητα υγρών που παίρνουν. Πειραματιστείτε για να δείτε αν το μωρό σας χρειάζεται μεγαλύτερη ή μικρότερη ποσότητα για να υπάρχει αποτέλεσμα.
Να θυμάστε: το νερό δεν αντικαθιστά τα φυσιολογικά γεύματα του γάλακτος. Επίσης, δεν πρέπει να διαλύετε το γάλα του μωρού με περισσότερο νερό.

·          Χυμός φρούτων. Αν το νερό δεν βοηθάει προσφέρετε στο μωρό σας καθημερινά αραιωμένο χυμό μήλου, αχλαδιού ή δαμάσκηνου (αραίωση μισό- μισό με νερό) επιπλέον από τα συνήθη γεύματα. Ο χυμός φρούτων είναι εξαιρετικά δραστικός στην αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας. Τα σάκχαρα στο φρουτοχυμό δεν αφομοιώνονται καλά και έλκουν νερό στο έντερο με αποτέλεσμα να χαλαρώνουν τα κόπρανα – όχι μικρότερα των 4 μηνών.
o        Ο χυμός μήλου βοηθάει στην δυσκοιλιότητα, ενώ ο πολτός ολόκληρου του μήλου προκαλεί δυσκοιλιότητα. Έχει σχέση με την περιεκτικότητα της πεκτίνης, ουσίας που στον πολτό υπάρχει σε μεγάλη ποσότητα.

o       Η Αμερικάνικη Ακαδημία της Παιδιατρική δεν συνιστά τους χυμούς στα μωρά ηλικίας μικρότερης των έξι μηνών.

·         Φρούτα και λαχανικά.  Αν το μωρό έχει αρχίσει να τρώει στερεές τροφές, προσθέτοντας περισσότερα φρούτα, θα βοηθήσετε με την δυσκοιλιότητα που προκαλείται από τις τροφές τον πρώτο καιρό. Δώστε στο μωρό σας τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες (αρακάς, φασολάκια, βερίκοκα, ξερά δαμάσκηνα, ροδάκινα, αχλάδια, δαμάσκηνα ή σπανάκι) δύο φορές την ημέρα έως ότου βελτιωθεί η δυσκοιλιότητα.

·                Γλυκερίνη. Βοηθήστε το μωρό σας με  ένα υπόθετο ή κλύσμα γλυκερίνης.


·        Φάρμακα. Χρησιμοποιούνται μόνο αν αποτύχουν όλα τα άλλα μέτρα. Πολλά υπακτικά φάρμακα δεν χορηγούνται στη βρεφική ηλικία.

http://www.wikihow.com/Deal-With-Baby-Constipation